Tilmeld din virksomhed

Felter markeret med * skal udfyldes.



Virksomhedsoplysninger

*Virksomhedens navn

*Adresse

*Postnr

*By

*CVR nummer

*Antal medarbejdere


Vedhæft medarbejderliste


*Emailadresse

*Telefon

*Fornavn

*Efternavn

*Cpr

*Adresse

*Postnr

*By

Hvis du ønsker at tegne en sundhedsforsikring for din familie bedes du udfylde følgende:
Fornavn, efternavn, email, telefon og cpr-nummer af ægtefælle/sambo.
Fornavn, efternavn, cpr af barn/børn.

Tilmelding til PBS

Reg.nr - kontonummer
-